Trends nieuwsbrief

De NHG-Standaard Hoofdtrauma is herzien. Een belangrijke wijziging is dat het gebruik van trombocytenaggregatieremmers nu wordt beschouwd als een kenmerk van een licht verhoogd risico op intracraniële complicaties bij volwassenen. Andere risicofactoren zijn onder meer een leeftijd van 65 jaar of ouder, eenmalig braken,(ernstige, onbekende en progressieve) hoofdpijn en alcohol- of drugsintoxicaties.

Het gebruik van antidepressiva is bij mensen met dementie geassocieerd met een snellere cognitieve achteruitgang. Dit blijkt uit een Zweedse cohortstudie. Vooral sertraline, citalopram, escitalopram en mirtazapine lijken in vergelijking met niet-gebruik het risico te verhogen. De associatie was sterker bij patiënten met ernstige dementie.

De Praktijkprikkel wijst erop bedacht te zijn op patiënten bij wie medicatieverificatie mogelijk minder betrouwbaar is. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met een licht verstandelijke beperking, cognitieve achteruitgang of taalbarrière. In de casus komt een patiënt aan bod die een leverpunctie moet ondergaan. Na een moeizaam verlopen medicatieverificatie is zij niet tijdig gestopt met acetylsalicylzuur.

Bij een deel van de patiënten die een biological gebruiken, nemen na de injectie vermoeidheidsklachten af of toe. Dit blijkt uit een onderzoek van Bijwerkingencentrum Lareb en Sint Maartenskliniek onder ongeveer 600 mensen met een reumatische aandoening. Zij gaven gedurende vijf dagen rond drie injecties een cijfer over hun vermoeidheid van die dag. 13% had een patroon van verergering van vermoeidheid en 18% had een patroon van verbetering van vermoeidheid. Zie het Lareb-nieuwsbericht en het artikel.

Het aantal meldingen van kinkhoest is in 2023 enorm gestegen. Dat steeg van 129 meldingen in 2022 tot 2.894 in 2023, meldt het RIVM op basis van het RVP (Rijksvaccinatie programma)-surveillancerapport. In het rapport wordt van dertien infectieziekten waartegen vanuit het RVP wordt gevaccineerd beschreven hoe ernstig de ziekten zijn en hoe goed de vaccinaties werken. Ook kinkhoest, bof en difterie kwamen in 2023 vaker voor dan in 2022.

Het EMA heeft een positief advies uitgebracht voor een handelsvergunning voor het combinatiepreparaat ivermectine/albendazol. Het middel is bedoeld voor de behandeling van infecties veroorzaakt door verschillende soorten wormparasieten, waaronder mijnworm, spoelworm en zweepworm. Ook is de combinatie in te zetten bij de tropische ziekte lymfatische filariasis. Bij gelijktijdige toediening werken ivermectine en albendazol synergetisch.

Het EMA heeft een positief advies uitgebracht voor een handelsvergunning voor Vimkunya. Dat is het eerste vaccin dat kinderen vanaf 12 jaar beschermt tegen chikungunya. Chikungunya is een virale ziekte die wordt veroorzaakt door het Chikungunya-virus (CHIKV). Het komt voor in subtropische en tropische gebieden.

De richtlijn Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen is aangevuld met adviezen over therapeutic drug monitoring (TDM) bij infliximab en adalimumab. Geadviseerd wordt proactieve TDM in ieder geval toe te passen bij kinderen met IBD en ernstige ontstekingsactiviteit of (een risico op) hoge medicatieklaring. Reactieve TDM wordt aangeraden om de oorzaak van primaire non-response of secundaire loss-of-response te onderzoeken. In de richtlijn zijn ook nieuwe aanbevelingen opgenomen over tromboseprofylaxe.

In het Ge-Bu zijn twee casussen beschreven van patiënten met inflammatoire darmziekte waarbij urinestenen zijn ontstaan door gebruik van mesalazine. Deze bijwerking is opgenomen in de productinformatie van mesalazine. Het treedt vooral op bij gebruik van een hoge dosering. De urinestenen kunnen volledig uit ongemetaboliseerd mesalazine bestaan. Om kristallisatie van mesalazine te voorkomen is het aan te bevelen om de vochtinname gedurende de behandeling met hogere doseringen te verhogen.

Het gebruik van protonpompremmers (PPI’s) in Nederland is te hoog en in de meeste gevallen onnodig. Dit leidt tot onnodig hoge CO2-uitstoot. Voor apothekers ligt hier een kans om een verschil te maken. Met name gezien de milieu-impact van dit hoge gebruik, stellen de auteurs in dit PW-artikel. Zo is het van belang PPI-gebruik te monitoren en minstens één keer per jaar een afbouw- of stoppoging te ondernemen.

Het is lastig de mate van uitwisselbaarheid van PD-(L)1-remmers te bepalen, stellen Michiel Zietse en collega’s in een PW-artikel. Deze middelen zijn op basis van individuele studies met eigen inclusiecriteria onderzocht en geregistreerd. Hierdoor verschillen de geregistreerde indicaties van de afzonderlijke middelen van elkaar, bijvoorbeeld in tumortype, biomarkerexpressie, ziektefase, behandelstrategie en combinatiemiddelen. De auteurs hebben verschillende aanbevelingen die inzicht moeten geven in de onderlinge uitwisselbaarheid. Zo kan het opzetten van directe vergelijkende RCT’s tussen PD-(L)1-remmers (head-to-head-studies) hierbij helpen.

Voor zwangere vrouwen zijn er nieuwe doseeradviezen ontwikkeld in het MADAM-onderzoek. Zo wordt geadviseerd bij vrouwen van meer dan 80 kg een hogere dosis cefazoline in te zetten bij operaties. Vooral de concentratie cefazoline in het vetweefsel is belangrijk om infecties te voorkomen tijdens een ingreep, zoals een keizersnede. Zie Lareb-nieuwsbericht en de aanvullende informatie. Ook is een nieuw doseeradvies ontwikkeld voor nifedipine.

De multidisciplinaire richtlijn Mondproblemen en slikstoornissen in de palliatieve fase is herzien. Hierin worden verschillende medicamenteuze opties voor lokale pijnstilling genoemd bij pijn in de mond. Zo kunnen lidoocaïne 2% viskeus, lidocaïne 10% spray en morfineoplossing 2% (als mondspoeling) worden gebruikt. Bij therapieresistente ernstige pijn kan ook esketamine 20 mg/5 ml als mondwater worden toegepast. De systemische pijnstilling kan met paracetamol, NSAID’s of opioïden.

Aan de richtlijn Acne Vulgaris zijn verschillende modules toegevoegd over de zorg voor kinderen jonger dan twaalf jaar. In de module Therapeutische trap voor kinderen met acne zijn bijvoorbeeld de eerste-keuze behandelopties genoemd. Dit zijn voor milde tot matig ernstige vormen combinatiepreparaten met adapaleen/benzoylperoxide, tretinoïne/clindamycine en benzoylperoxide/clindamycine. Bij matig ernstige tot ernstige acne kan onder meer een combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide met erytromycine oraal worden toegepast.

De Coalitie Leefstijl in de Zorg heeft een nieuwe handreiking over leefstijladviezen ontwikkeld. In deze handreiking staan adviezen voor zorgverleners om leefstijlverandering te kunnen stimuleren op de zogenaamde teachable moments. Op deze momenten staan mensen meer open voor verandering van hun leefstijl. Starten met, minderen en stoppen of veranderen van medicatie kunnen zulke momenten zijn.

In DOQ een interview met dermatologen Anne-Moon van Tuyll van Serooskerken en Inge Haeck. Zij zijn de initiatiefnemers voor het Nationaal Constitutioneel Eczeem Project (NCEP). Zij zien regelmatig patiënten bij wie de behandeling is gefaald door gebrekkige, tegenstrijdige of misinformatie. Het project heeft als doel de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem te verbeteren door betrouwbare en eenduidige informatie te bieden.

Een nieuw hulpmiddel voor duurzame initiatieven is ontwikkeld door de FU, NVZA en KNMP.  Het is een stappenplan tegen geneesmiddelverspilling waarin vijf stappen staan die apothekers in de apotheek, ziekenhuis of zorginstelling kunnen volgen om milieubelasting door geneesmiddelgebruik terug te kunnen dringen, zie KNMP-nieuwsbericht.

Het RIVM beveelt aan een monitor op te zetten die meer inzicht geeft in de effecten van een tekortenbesluit. Dit is gedaan naar aanleiding van hun onderzoek, waaruit blijkt dat een tekortenbesluit helpt om meer geneesmiddelen te hebben bij tekorten. Maar in het onderzoek zijn ook verbeterpunten gezien, zoals het invoeren van een uitlooptermijn voor voorraden. 

In Nederland wordt leeftijdsgebonden maculadegeneratie (nLMD) eerst behandeld met bevacizumab (off-label), terwijl andere landen direct geregistreerde middelen gebruiken. Een studie vergeleek de langetermijnuitkomsten van Nederlandse patiënten met die van patiënten uit 13 andere landen. Hieruit bleek dat Nederlandse patiënten na vijf jaar een hogere visus hadden, meer injecties kregen en vaker en sneller overstapten op andere middelen. Zie NTvG (volledige tekst beschikbaar voor abonnees).

Het beoordelingscomité van het EMA heeft een positief advies gegeven voor uitbreiding van het indicatiegebied van Kalydeco en Kaftrio. Hierdoor komt een grotere groep patiënten met cystische fibrose in aanmerking voor behandeling met deze middelen. Tot nu toe was deze behandeling alleen goedgekeurd voor dragers van de F508del- mutatie. Door de positieve beoordeling kan het nu ook worden toegepast bij patiënten vanaf 2 jaar die andere mutaties dragen.

Europees Medicijnagentschap EMA heeft in 2024 voor 114 geneesmiddelen positief advies uitgebracht voor registratie. 46 hiervan bevatten een geheel nieuwe werkzame stof. Net als in 2023 betrof de grootste groep nieuwe middelen medicijnen tegen kanker. Daarnaast werd 90 keer van reeds bestaande geneesmiddelen de indicatie uitgebreid. Meer informatie is te vinden in het document ‘Human medicines highlights 2024’.

In 2024 waren er minder geneesmiddeltekorten dan in 2023: 1563 vs. 2292. Desondanks was de impact groot en kregen op jaarbasis ruim 4,5 miljoen mensen in Nederland met een tekort te maken. De KNMP heeft een impactanalyse gemaakt van geneesmiddelentekorten over een periode van tien jaar. Deze is hier te vinden.

De NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 is deels herzien. De belangrijkste wijziging betreft aanpassing van het medicamenteus beleid bij patiënten die geen zeer hoog risico op hart- en vaatziekten hebben. Voor deze patiënten geldt nu een stappenplan. Metformine blijft het voorkeursmiddel. Als tweede stap wordt gliclazide hieraan toegevoegd. Wanneer er cardiovasculaire risicofactoren zijn kan in plaats daarvan worden gekozen voor een SGLT2-remmer, bij obesitas gaat de voorkeur uit naar een GLP1-agonist. 

Eind februari start de ramadan. Bij diabetespatiënten is er dan een verhoogd risico op glykemische ontregeling. De Nederlandse Diabetes Federatie publiceert jaarlijks een Ramadan-toolbox met tips en adviezen, waaronder medicatiekaarten met aanbevelingen voor het aanpassen van diabetesmedicatie tijdens de ramadan.

Veel patiënten met de ziekte van Crohn ondergaan een operatie om klachten te verminderen. Echter, bij meer dan de helft van deze patiënten laait de ziekte binnen een jaar na de operatie weer op. In de internationale REPREVIO-studie is onderzocht of het zinvol is  om patiënten die risico lopen op een snelle terugkeer van activiteit van de ziekte van Crohn, na de operatie te behandelen met vedolizumab. Uit het onderzoek bleek dat bij patiënten die vedolizumab kregen, de ziekte zowel minder vaak als minder ernstig terugkeerde. De REPREVIO-studie is gepubliceerd in de Lancet; op doq.nl is – na inloggen – een interview te lezen met het hoofd van de studie  Geert D’Haens, MDL-arts in het Amsterdam UMC.

De ziekte van Sjögren is auto-immuunziekte met ontstekingen aan de traan- en speekselklieren. Eind vorig jaar verscheen een nieuwe richtlijn met adviezen over topicale en systemische behandeling van deze aandoening. Meer informatie is te vinden via de Richtlijnendatabase.

Trillen is een bekende klacht bij de ziekte van Parkinson. Met name in stresssituaties kan dit verergeren. Levodopa werkt dan niet altijd. Onderzoek van het Radboudumc laat zien dat propranolol wel effectief kan zijn bij trillen bij de ziekte van Parkinson, zowel in rust als tijdens stress. Wanneer levodopa niet goed werkt, kan dan ook overwogen worden om propranolol voor te schrijven. Meer informatie is te vinden op de website van het Radboudumc en in het tijdschrift Annals of Neurology.

Het Ge-Bu zet op een rijtje wat bekend is over de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen. Er is echter weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar, en er is ook nauwelijks onderzoek gedaan waarin de effectiviteit van geneesmiddelen met elkaar is vergeleken. Dit maakt dat het lastig is een plaatsbepaling te doen.

De COVID-19 pandemie heeft wereldwijd geleid tot oversterfte van bijna 15 miljoen mensen. Een studie van het UMC Utrecht waarbij data van 396,765 personen werden geanalyseerd, laat zien dat COVID-19 vaccinaties geen verklaring voor deze oversterfte zijn. Uit de resultaten bleek dat iemand die gevaccineerd was, gemiddeld genomen in de drie weken na de vaccinatie 44% minder kans had om te overlijden dan in de weken daarna. Na infectie was er wel een hoger sterfterisico: de kans op overlijden in de eerste drie weken na een corona-infectie was 16 keer zo hoog dan in de periode daarna.

Het NHG heeft de Behandelrichtlijn Scabiës herzien. Volgens de richtlijn zijn lokale behandeling met permetrine en oraal ivermectine gelijkwaardige medicamenteuze opties bij scabiës. Mogelijk zorgt permetrine wel voor eerdere afname van jeukklachten. De overige wijzigingen in de richtlijn vindt u hier.

Volgens de richtlijn bij blaaskanker is het beleid om uitgezaaide blaaskanker te behandelen met 4 tot 6 kuren chemotherapie. Onderzoek van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) laat echter zien dat deze behandeling in de praktijk vaak te zwaar en niet haalbaar is. 35% van de patiënten maakt de voorgeschreven kuren niet af. Van de patiënten die wel 4 tot 6 kuren krijgt, wordt in de helft van de gevallen de therapie aangepast.

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is een nieuwe richtlijn gepubliceerd over de behandeling van ernstige misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap, hyperemesis gravidarum. Enkele onderwerpen die in de richtlijn aanbod komen zijn behandeling met anti-emetica, aanvullende of combinatie van medicamenteuze behandeling, rehydratiebehandeling, sondevoeding en tromboseprofylaxe. Lees verder op richtlijnendatabase.nl.

In het kader van het MADAM-project (Model Aangepaste Doseringen voor Alle Moeders) onderzoeken het Radboudumc, Maastricht UMC+ en Moeders van Morgen Lareb welke doseringen geschikt zijn voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kinderen. Het Pharmaceutisch Weekblad interviewde een van de betrokken onderzoekers, Caroline Dibbets. Zij legt in het artikel uit hoe het MADAM-project tot betrouwbare doseeradviezen komt, en hoe de implementatie eruit zou moeten zien. Tot nu zijn er doseeradviezen uitgewerkt voor sertraline, amoxicilline en sotalol. Binnenkort volgen cefazoline en nifedipine. De doseeradviezen zijn terug te vinden op de website van het Lareb.

Gebruik van fezolinetant bij opvliegers tijdens de overgang kan leiden tot leverschade. Er zijn verschillende gevallen gemeld van verhoogde leverenzymwaarden in combinatie met leverschade. Geadviseerd wordt daarom om voor start en tijdens de eerste drie maanden van de behandeling met fezolinetant de leverfunctie testen, en daarna op basis van een klinisch oordeel of bij symptomen van leverschade. Lees meer op de website van het CBG en in de DHPC.

Veel geneesmiddelen kunnen het QT-interval verlengen. Dit kan leiden tot hartritmestoornissen zoals torsade de pointes. De KNMP-werkgroep QT-interacties heeft in het Nederlands Platform voor Farmaceutisch Onderzoek (NPFO) een artikel gepubliceerd met handvatten over het inschatten van het risico op QT-verlenging en situaties waarin het risico hoog is. Dit kan helpen bij het afhandelen van interacties tussen QT-verlengende geneesmiddelen.

Het Europees geneesmiddelbewakingscomité PRAC doet onderzoek naar een mogelijk risico op een zeldzame bijwerking bij gebruik van semaglutide. Twee studies laten een mogelijk verband zien met het optreden van NAION: niet-arteritisch anterieur ischemisch oogzenuwlijden. Dit is een zeldzame oogziekte die kan leiden tot blindheid. Er zijn daarentegen ook twee studies waarin geen verhoogd risico werd gezien. Het PRAC gaat nu alle beschikbare data opnieuw beoordelen om te zien of patiënten die semaglutide gebruiken een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van de oogziekte.

Steeds meer nieuwe gebruikers van slaapmiddelen krijgen deze middelen kortdurend (voor maximaal 20 dagen) afgeleverd. In 2023 was dit 65,5% van de gebruikers, het jaar ervoor 63,6%. Dit blijkt uit het rapport Minderen en stoppen 2023 van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM), dat in december 2024 werd gepubliceerd. De spreiding tussen regio’s is echter groot: opvallend is dat in Limburg en Noord-Nederland relatief vaker voor een langere periode wordt voorgeschreven.

In het rapport keek het IVM niet alleen naar slaapmiddelen, maar ook naar het gebruik van antidepressiva, bisfosfonaten en urologische spasmolytica. Het percentage patiënten dat antidepressiva korter dan 2 jaar gebruikte, is in 2023 gedaald naar 60,5%. Ongeveer 60% van de gebruikers van urologische spasmolytica gebruikte deze langer dan in de NHG-Standaarden wordt geadviseerd.

Meer informatie is te vinden op de website van het IVM.

Interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom (IC/BPS) is een zeldzame ziekte met een onbekende oorzaak. De belangrijkste klachten zijn onder andere chronische (blaas)pijn, vaak moeten plassen en pijn bij het plassen. Deze klachten hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. Tot nu zijn de effectieve therapeutische opties beperkt. De belangrijkste zijn amitriptyline, cimetidine, hydroxyzine, pentosanpolysulfaat en ciclosporine. De bewijslast voor deze middelen is echter laag. Meer informatie over de behandeling van IC/BPS is te lezen in het Pharmaceutisch Weekblad. Speciale aandacht is er in het artikel voor behandeling met glycosaminoglycanen, d.w.z. stoffen als heparinoïden, hyaluronzuur, chondroïtinesulfaat en pentosanpolysulfaat. Deze middelen spelen een belangrijke rol bij het in stand houden van de beschermende laag op de blaaswand.